Пародонтит: полный протокол лечения, диагностики и главные ошибки врачей

---

Что такое пародонтит и чем он отличается от гингивита

Пародонтит — это хроническое воспалительное заболевание тканей пародонта (комплекс структур вокруг зуба: десна, периодонтальная связка, цемент корня, альвеолярная кость), при котором происходит необратимая потеря зубодесневого прикрепления и деструкция костной ткани.

Ключевое отличие от гингивита: при гингивите воспаление ограничено десной и обратимо. При пародонтите идёт разрушение костного гребня и периодонтальной связки — и это уже необратимо. Именно поэтому ранняя диагностика критична: остановить процесс можно, но «отыграть» утраченную кость без аугментации невозможно.

Основной возбудитель — анаэробные грамотрицательные бактерии пародонтального кармана: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola (так называемый «красный комплекс» по Socransky). Они выделяют ферменты и липополисахариды, запускающие деструктивный иммунный ответ хозяина.

Классификация 2017 года: почему старая система устарела

В 2017 году Американская академия пародонтологии (AAP) и Европейская федерация пародонтологии (EFP) совместно приняли новую классификацию пародонтальных заболеваний, которая пришла на смену системе 1999 года.

Ключевые принципы новой классификации

Новая система строится на трёх осях:

1. Стадия (Stage I–IV) — отражает тяжесть заболевания: глубина карманов, потеря клинического прикрепления (ПКП), рентгенологическая потеря кости, наличие зубов с «неблагоприятным прогнозом»
2. Степень (Grade A, B, C) — отражает скорость прогрессирования, влияние системных факторов и риски
3. Распространённость — локализованный (<30% зубов) или генерализованный (≥30% зубов)

Стадии пародонтита

Диагностика пародонтита: пародонтограмма, зондирование, рентген

Точный диагноз — основа всего лечения. Пропустить или недооценить глубину поражения на этом этапе означает назначить неполноценный план лечения.

Пародонтальное зондирование

Зондирование выполняется стандартным пародонтальным зондом (Williams, UNC-15, CPITN-зонд) с усилием не более 0,25 Н — именно это позволяет остановиться у основания кармана, не продавив воспалённые ткани. Измерения снимают в 6 точках каждого зуба: мезио-вестибулярная, вестибулярная, дисто-вестибулярная и три аналогичных с оральной стороны.

Рентгенологическое исследование

Минимально необходимый стандарт при первичном осмотре — ортопантомограмма (ОПТГ). Она показывает уровень межзубного гребня, паттерн потери кости (горизонтальный или вертикальный), состояние фуркаций.

При локальных вертикальных дефектах, планировании хирургии или неясной анатомии корней — конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Она даёт трёхмерную картину, недостижимую на панорамном снимке.

Пародонтограмма

Пародонтограмма — это графическая карта состояния пародонта, которая фиксирует все измерения зондирования. Она необходима для двух целей: документирование исходного состояния и оценка динамики лечения в контрольных точках (через 3, 6 месяцев после нехирургической фазы).

Без пародонтограммы невозможно объективно оценить результат лечения — это главный инструмент доказательной пародонтологии.

Как правильно заполнить пародонтограмму?

*Нехирургическая фаза: скейлинг, кюретаж, Vector — что и когда*

Нехирургическое лечение — *обязательный первый этап* для любого пародонтологического пациента. Исключение: острые состояния (пародонтальный абсцесс), требующие немедленного вмешательства.

*Протокол нехирургической фазы*

*1. Гигиенический визит и мотивация*

Начинают с профессиональной гигиены и обучения индивидуальной гигиене. Пациент должен понять: без контроля налёта никакое лечение не работает долгосрочно. Используют индексы (PI, OHI-S, GBI) для измерения качества гигиены до и после обучения.

*2. Ультразвуковой скейлинг (УЗ-скейлинг)*

Удаление наддесневых и поддесневых отложений ультразвуковым скалером. Современные тонкие насадки (Gracey-насадки для UDS, EMS) позволяют эффективно работать в карманах глубиной до 5–6 мм. Ультразвук разрушает биоплёнку (biofilm — организованное сообщество бактерий) механически и кавитационно.

*3. Закрытый кюретаж (Root Planing)*

Root planing (финишная обработка поверхности корня) выполняется ручными кюретами Грейси. Цель — удалить бактериальный цемент, токсины и обеспечить гладкую, «биосовместимую» поверхность корня для реприкрепления тканей. Работают в карманах 4–6 мм; карманы более 6 мм, как правило, требуют хирургического доступа.

*4. Система Vector (Vector Therapy)*

Vector — это специализированный ультразвуковой аппарат немецкой компании Dürr Dental, в котором колебания инструмента направлены параллельно поверхности корня (в отличие от перпендикулярных колебаний обычного скалера). Это снижает риск повреждения поверхности корня и делает лечение комфортнее для пациента. Vector особенно показан при чувствительных зубах, узких извитых карманах и при поддерживающей терапии. Он не заменяет ручной кюретаж в тяжёлых случаях, но эффективно дополняет или заменяет его на этапе ППТ.

*5. Повторная оценка (Re-evaluation)*

Через *6–8 недель* после нехирургической фазы — повторное зондирование и сравнение с исходной пародонтограммой. Это точка принятия решения: если карманы ≤4 мм и нет BOP — пациент переходит на ППТ. Если остаются карманы ≥6 мм с BOP — рассматривают хирургию.

*Хирургическая фаза: лоскутные операции и мукогингивальная хирургия*

Хирургия пародонта показана, когда нехирургическое лечение не позволяет обеспечить доступ к поверхности корня и не устраняет патологические карманы.

*Когда показана хирургия*

1. Карманы ≥6 мм после нехирургической фазы
2. Вертикальные костные дефекты, требующие регенерации
3. Фуркационные поражения класса II–III
4. Эстетические дефекты (рецессия десны, недостаток кератинизированной десны)

*Лоскутная операция (Open Flap Debridement, OFD)*

Лоскутная операция обеспечивает прямой визуальный доступ к корням и костным дефектам. Хирург откидывает слизисто-надкостничный лоскут, выполняет финишное инструментирование корней под контролем зрения, при необходимости — резекцию костного кармана или костную пластику.

*Направленная тканевая регенерация (НТР / GTR — Guided Tissue Regeneration)* — метод, при котором в вертикальные костные дефекты помещают резорбируемые мембраны и/или костнопластические материалы (Bio-Oss, российские аналоги) для стимуляции регенерации утраченной кости и прикрепления. Мета-аналитические данные подтверждают прирост прикрепления на 1–3 мм при правильном отборе пациентов.

*Мукогингивальная хирургия*

Мукогингивальная хирургия решает задачи вне кармана: устраняет рецессию десны (отступание края десны от коронки), восполняет дефицит кератинизированной десны, устраняет мелкое преддверие полости рта. Основные методики:

1. *Коронально смещённый лоскут (CAF — Coronally Advanced Flap) — золотой стандарт при рецессиях Miller I–II
2. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (CTG — Connective Tissue Graft)* — высокая предсказуемость при рецессиях Miller I–III, возможно полное укрытие корня

*Поддерживающая пародонтальная терапия (ППТ)*

ППТ — это не «наблюдение», а активное продолжение лечения. Именно на этом этапе удерживаются результаты.

*Почему ППТ критически важна*

Пародонтит — *хроническое заболевание*. После активного лечения, без регулярной поддержки, бактериальная биоплёнка реколонизирует пролеченные карманы. Исследования показывают, что пациенты, соблюдающие ППТ, сохраняют значительно больше зубов в долгосрочной перспективе (10–20 лет), чем пациенты без поддержки.

*Протокол ППТ-визита*

На каждом поддерживающем визите врач:

1. Оценивает гигиену полости рта (индексы)
2. Проводит обновлённое пародонтальное зондирование
3. Сравнивает с предыдущими данными (динамика)
4. Выполняет профессиональную гигиену с обработкой активных участков
5. При необходимости — повторное инструментирование карманов
6. Даёт рекомендации по индивидуальной гигиене

Частота визитов ППТ

*Пародонтит и системные заболевания: двусторонняя связь*

Пародонтит давно вышел за рамки «местной» проблемы полости рта — это системное воспалительное заболевание с доказанными двусторонними связями.

*Ключевые коморбидности*

*Сахарный диабет.* Связь пародонтита и СД2 — наиболее изученная. Гипергликемия ухудшает иммунный ответ и замедляет заживление, пародонтальное воспаление повышает резистентность к инсулину. Клинически значимо: лечение пародонтита у пациентов с СД2 снижает уровень HbA1c примерно на 0,4%, что сопоставимо с добавлением ещё одного сахароснижающего препарата.

*Сердечно-сосудистые заболевания.* Пародонтопатогены, попадая в кровоток, участвуют в формировании атеросклеротических бляшек. Доказана связь пародонтита с повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта. Врач-пародонтолог сегодня — не просто «зубной» специалист, а участник комплексной кардиологической профилактики.

*Беременность.* Тяжёлый генерализованный пародонтит ассоциирован с повышенным риском преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела — через механизм системной воспалительной нагрузки.

*5 типичных ошибок в лечении пародонтита*

Ошибки в пародонтологии дорого обходятся — и пациентам, и репутации врача.

*Ошибка 1: Пропустить нехирургическую фазу и сразу назначить операцию.*

Хирургия без предшествующей нехирургической деконтаминации — прямой путь к рецидиву. Ткани не готовы к заживлению, биоплёнка не устранена.

*Ошибка 2: Не обучить пациента гигиене.*

Без контроля пациента над зубным налётом любое лечение — временная мера. Индексы гигиены должны снижаться перед переходом к следующей фазе.

*Ошибка 3: Не сделать повторную пародонтограмму после нехирургической фазы.*

Без объективной оценки данных нельзя принять обоснованное решение о необходимости хирургии. Это также ошибка с медико-юридической точки зрения.

*Ошибка 4: Отпустить пациента «навсегда» после активного лечения.*

Без ППТ рецидив пародонтита — вопрос времени. Врач обязан выстроить систему поддерживающих визитов и зафиксировать её в плане лечения.

*Ошибка 5: Игнорировать системные факторы риска.*

Пациент с некомпенсированным диабетом или курильщик — это Grade C по умолчанию. Без учёта системных факторов прогноз и протокол будут неверными.

*Как выстроить работу с пародонтологическим пациентом: полный алгоритм*

Структурированный алгоритм помогает не упустить ни один этап и выстроить предсказуемый результат.

*Фаза 1 — Диагностика и планирование*

1. Сбор жалоб и анамнеза (системные заболевания, медикаменты, курение)
2. Пародонтальное зондирование 6 точек, запись пародонтограммы
3. Рентгенологическое исследование (ОПТГ ± КЛКТ)
4. Оценка гигиены (PI, OHI-S, BOP)
5. Постановка диагноза по классификации 2017 (Стадия + Степень + Распространённость)
6. Составление плана лечения и информирование пациента

*Фаза 2 — Нехирургическое лечение*

1. Обучение гигиене и контроль мотивации
2. Профессиональная гигиена + УЗ-скейлинг
3. Закрытый кюретаж (root planing) по квадрантам
4. Антисептические ирригации (хлоргексидин 0,12–0,2%), при необходимости — антибиотикотерапия (метронидазол + амоксициллин при агрессивных формах)
5. Повторная оценка через 6–8 недель

*Фаза 3 — Хирургия (при показаниях)*

1. Лоскутные операции (OFD ± НТР/GTR)
2. Мукогингивальная хирургия (рецессии, аугментация десны)
3. Повторная оценка через 3 месяца

*Фаза 4 — Поддерживающая терапия*

1. Определение интервала ППТ по степени риска (Grade)
2. Регулярные поддерживающие визиты
3. Актуализация пародонтограммы при каждом ППТ-визите

*FAQ*

*Что такое пародонтит простыми словами?*

Пародонтит — это хроническое воспалительное заболевание, при котором бактерии разрушают кость и ткани вокруг зуба. Без лечения зубы расшатываются и выпадают, даже если сам зуб полностью здоров.

*Чем пародонтит отличается от пародонтоза?*

Пародонтит — воспалительное заболевание, вызванное бактериями, с карманами и кровоточивостью. Пародонтоз — дистрофическое (невоспалительное) поражение пародонта без карманов и без выраженного воспаления. Встречается значительно реже и имеет другую тактику лечения.

*Можно ли вылечить пародонтит навсегда?*

Полностью «вылечить» в смысле восстановить разрушенную кость без операции нельзя. Но добиться стабильной ремиссии, сохранить зубы на долгие годы и остановить прогрессирование — вполне реально при правильном лечении и соблюдении поддерживающей терапии.

*Когда нужна операция при пародонтите?*

Операция показана, если после нехирургического лечения остаются карманы глубиной ≥6 мм, есть вертикальные костные дефекты, фуркационные поражения II–III класса или рецессии десны, которые мешают функции или эстетике.

*Как часто нужно ходить к пародонтологу после лечения?*

Это зависит от степени риска (Grade). Пациентам с низким риском достаточно раз в год, со средним — раз в 6 месяцев, с высоким риском (тяжёлый пародонтит, диабет, курение) — раз в 3 месяца. Пропускать поддерживающие визиты — значит давать болезни шанс вернуться.

*Влияет ли пародонтит на общее здоровье?*

Да, и это доказано. Пародонтит повышает уровень системного воспаления и связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшает контроль сахарного диабета, ассоциирован с преждевременными родами. Это системная проблема, а не только «дёсенная».

*Вывод*

Пародонтит — управляемое заболевание. Чёткая диагностика по классификации 2017 года, последовательное нехирургическое лечение, обоснованное применение хирургии и пожизненная поддерживающая терапия дают предсказуемые долгосрочные результаты. Врач, выстроивший системный протокол работы с пародонтологическим пациентом, сохраняет зубы там, где другие специалисты давно бы поставили имплант.

Хотите глубже разобраться в конкретных аспектах пародонтологии? На Dental Portal выходят материалы по каждому этапу: от техники заполнения пародонтограммы до протокола лоскутных операций.