Пародонтоз: есть ли такой диагноз, отличие от пародонтита и тактика

Пациент садится в кресло и говорит: «У меня пародонтоз, дёсны опускаются, зубы оголились». В карте предыдущей клиники стоит K05.4, назначены «уколы в десну» и антибиотик. При осмотре — рецессии на клыках и премолярах, клиновидные дефекты, реакция на холод, десна бледная и плотная, кровоточивости при зондировании нет, карманов нет. Это и есть та самая картина, которую в отечественной школе называют пародонтозом — и которой нет ни в международной классификации 2018 года, ни в действующих протоколах Стоматологической ассоциации России.

Ниже — откуда взялся термин и почему он живёт в МКБ-10 под кодом K05.4, чем отечественный пародонтоз отличается от пародонтита по каждому клиническому признаку, что на самом деле стоит за большинством таких диагнозов, как обследовать пациента, чтобы не пропустить пародонтит в ремиссии, какие протоколы СтАР 2025 года применимы к каждой составляющей картины, чего при пародонтозе делать не нужно и что говорить пациенту, который пришёл «лечить пародонтоз».

---

Почему пациент говорит «пародонтоз»

Слово «пародонтоз» в русском языке давно стало бытовым названием любой болезни дёсен: так называют и кровоточивость, и подвижность зубов, и оголение шеек, и запах изо рта. Пациент приходит с готовым диагнозом, потому что так говорила бабушка, так написано на упаковке зубной пасты и так объяснил врач двадцать лет назад. Врачу важно отделить бытовое слово от клинического понятия — в кресле оба звучат одинаково, а тактика различается принципиально.

В профессиональной среде у термина две жизни. В отечественных учебниках и в классификации 1983 года пародонтоз — конкретная нозологическая форма с чёткими критериями. В международной литературе слово periodontosis прошло путь от самостоятельной болезни до исторического курьёза и из классификаций исчезло. Оба значения важно знать: первое — чтобы понимать коллег и медицинские карты, второе — чтобы читать современные источники и не искать в них того, чего там нет.

Откуда взялся термин: periodontosis и юношеский пародонтоз

История термина объясняет строчку в МКБ-10. В 1920-х годах Бернхард Готлиб описал «диффузную атрофию альвеолярной кости» — дегенеративное, невоспалительное поражение пародонта, которое позже назвали periodontosis. В 1971 году Пол Баер опубликовал в Journal of Periodontology работу «The case for periodontosis as a clinical entity», где обосновал пародонтоз как самостоятельную клиническую единицу: быстрая потеря кости у подростков и молодых людей при минимальном налёте, с характерным поражением первых моляров и резцов.

Дальнейшие исследования показали, что это состояние — не дистрофия, а инфекционно-воспалительный процесс с особой микрофлорой; его переименовали в ювенильный пародонтит, в классификации 1999 года — в агрессивный пародонтит. В МКБ-10 код K05.4 «Пародонтоз» до сих пор включает «юношеский пародонтоз» — это прямое наследие термина Баера, а не отечественного дистрофического пародонтоза. Так под одним кодом оказались два разных понятия из двух разных традиций.

Отечественная классификация 1983 года

В 1983 году XVI Всесоюзный пленум Научного общества стоматологов принял классификацию заболеваний пародонта, которая с редакцией секции пародонтологии СтАР 2001 года лежит в основе действующих протоколов. В ней пять групп: гингивит, пародонтит, пародонтоз, идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта и пародонтомы. Пародонтоз в этой системе — генерализованный дистрофический процесс, поражающий все ткани пародонта, без воспаления, с хроническим течением.

Клинические критерии, по которым его отличают в отечественной школе: отсутствие воспаления и кровоточивости, отсутствие пародонтальных карманов, ретракция десны с обнажением шеек и корней, равномерная горизонтальная убыль кости на рентгенограмме, сохранная устойчивость зубов даже при значительном обнажении корней, частое сочетание с клиновидными дефектами и гиперестезией, бледная плотная десна. Действующий протокол СтАР «Хронический пародонтит» (2025) приводит эту классификацию как основу и определяет пародонтит как заболевание воспалительного характера с деструкцией всех тканей пародонта — то есть по определению исключает его из пародонтоза, и наоборот.

Степень тяжести в отечественных руководствах определяется по убыли кости и обнажению корня — теми же ориентирами, которые протокол СтАР задаёт для пародонтита: до трети длины корня, от трети до половины, больше половины. Разница в том, что при пародонтите к убыли кости добавляется потеря прикрепления с карманом, а при пародонтозе — только рецессия.

Классификация 2018 года: где пародонтоз теперь

Всемирный семинар по классификации заболеваний пародонта и периимплантных тканей, организованный Американской академией пародонтологии и Европейской федерацией пародонтологии, прошёл в Чикаго в ноябре 2017 года, итоги опубликованы в 2018 году. Вводная статья Кейтона с соавторами суммирует изменения относительно классификации 1999 года. Консенсус рабочей группы 2 под руководством Папапану закрепил главное: формы, ранее известные как хронический и агрессивный пародонтит, объединены в единую категорию «пародонтит» с многомерной системой стадий и градаций. Стадия отражает тяжесть и сложность лечения, градация — скорость прогрессирования и риск.

Отдельными категориями остались некротизирующие заболевания пародонта, пародонтит как проявление системных болезней, эндо-пародонтальные поражения и пародонтальные абсцессы. Пародонтоза — ни как дистрофии, ни как periodontosis — в схеме нет. Невоспалительные состояния описываются в разделе мукогингивальных деформаций: обзор Кортеллини и Биссады с определениями случаев предлагает клиническую классификацию рецессий с учётом фенотипа десны, наличия кариеса и некариозных пришеечных поражений, эстетических жалоб и гиперестезии дентина. То есть всё, что отечественная школа называет пародонтозом, в системе 2018 года раскладывается на рецессию, некариозные поражения, гиперестезию — и, если есть потеря прикрепления с карманами в анамнезе, на пародонтит в соответствующей стадии.

Пародонтоз и пародонтит: отличия по признакам

Различие двух состояний — не в степени, а в природе процесса: воспалительный против невоспалительного. Каждый признак в таблице проверяется при обычном осмотре с зондированием и на рентгенограмме.

Практическое следствие: один положительный признак воспаления — кровоточивость при зондировании или карман — переводит пациента из графы «пародонтоз» в графу «пародонтит», как бы ни выглядели рецессии. Обратное неверно: отсутствие кровоточивости сегодня не отменяет пародонтита, который был вылечен или затих, — на это отвечает анамнез и рентгенограмма.

Что на самом деле стоит за диагнозом

За большинством карт с K05.4 стоит одно из четырёх состояний. Первое — генерализованные рецессии у человека с тонким фенотипом десны, жёсткой щёткой и горизонтальными движениями при чистке; по обзору Кортеллини и Биссады тонкий фенотип — главный фактор риска рецессий, а неадекватная гигиена, ортодонтическое лечение и пришеечные реставрации риск повышают. Второе — пародонтит в стадии ремиссии после лечения или самопроизвольного затихания: карманы исчезли, десна села, корни обнажились, воспаления сейчас нет, но убыль кости на снимке неравномерная и в анамнезе — кровоточивость и подвижность.

Третье — возрастная убыль тканей у пожилого пациента с сопутствующими болезнями: обзор Кортеллини и Биссады прямо отмечает, что рецессии учащаются с возрастом, поскольку люди дольше сохраняют зубы. Четвёртое — та самая редкая дистрофическая форма, описанная в отечественной классификации, у которой нет ни воспаления сейчас, ни воспаления в анамнезе, а убыль кости равномерна. Отличить четвёртое от второго можно только по совокупности анамнеза, рентгенограммы и динамики — и именно это отличие определяет, нужна ли пациенту поддерживающая пародонтальная терапия.

Обследование: как не пропустить пародонтит

Протокол СтАР «Хронический пародонтит» перечисляет, что оценивается при осмотре: состояние слизистой, прикус, интенсивность кариеса, нависающие края пломб и глубина погружения коронок под десну, клиновидные дефекты, над- и поддесневые отложения, цианоз и отёк десны, кровоточивость при зондировании, карманы и их глубина, обнажение корней, подвижность, парафункции. Этот же список — обследование пациента с «пародонтозом», потому что задача одна: найти или исключить воспаление.

Зондирование проводится по шести точкам у каждого зуба с фиксацией глубины и кровоточивости — удобнее всего в пародонтограмме, о заполнении которой на портале есть отдельный материал. Записывается уровень рецессии от эмалево-цементной границы и ширина кератинизированной десны. Для оценки подвижности протокол использует шкалу Миллера в модификации Флезара: 0 — физиологическая подвижность, 1 — до 1 мм, 2 — 1–2 мм в щёчно-язычном направлении, 3 — подвижность по вертикали с нарушением функции. Анамнез собирается прицельно: была ли кровоточивость раньше, лечили ли дёсны, удаляли ли зубы из-за подвижности, курит ли пациент, есть ли диабет.

Рентгенологическая картина

Ортопантомограмма показывает характер убыли кости по всей челюсти: при пародонтозе она горизонтальная и примерно равномерная, кортикальная пластинка на вершинах межальвеолярных перегородок сохранена, вертикальных костных карманов нет. Протокол СтАР описывает пародонтит иначе — воспалительная резорбция кортикальной пластинки на вершине перегородки и снижение её высоты, при средней и тяжёлой степени — до половины длины корня и больше. Как читать панорамный снимок и когда его недостаточно — в материале об ортопантомограмме.

Прицельные снимки нужны для оценки конкретных зубов с рецессиями и клиновидными дефектами, а также для сравнения с предыдущими снимками. Динамика — главный рентгенологический критерий: если за два-три года убыль кости осталась прежней и воспаления нет, картина стабильна; если убыль прогрессирует без воспалительных признаков, требуется исключить системные причины и убедиться, что это не пародонтит с недооценённой активностью.

Тактика: протоколы на каждую составляющую

Отдельного протокола лечения пародонтоза в актуальном перечне клинических рекомендаций СтАР (редакция января 2025 года) нет. Причина проста: картина складывается из состояний, у каждого из которых протокол есть. Тактика строится по составляющим.

Общая часть для всех составляющих — гигиена. Протокол СтАР по пародонтиту отдельно описывает контролируемую чистку зубов: пациент чистит зубы в присутствии врача или гигиениста, техника корректируется, средства подбираются индивидуально; обучение гигиене отнесено к мероприятиям с уровнем доказательности B. Для пациента с рецессиями это означает мягкую щётку, вертикальные или круговые движения вместо горизонтальных, отказ от абразивных паст. Протокол профессиональной гигиены разобран в отдельной статье.

Гиперестезия и клиновидные дефекты

Протокол СтАР «Чувствительный дентин» выделяет гиперестезию, не связанную с потерей твёрдых тканей: гиперестезию обнажённых шеек и корней при пародонтозе и других болезнях пародонта — то есть прямо называет пародонтоз как одну из причин. По клиническому течению протокол делит гиперестезию на три степени: I — реакция на температурный раздражитель при пороге электровозбудимости дентина 5–8 мкА, II — на температурный и химический при 3–5 мкА, III — на все виды раздражителей. Лечение по степеням разобрано в материале о гиперестезии дентина.

Протокол «Сошлифовывание зубов» обсуждает связь клиновидных дефектов с дистрофическими изменениями пародонта и приводит противоречивые отечественные данные: по одним авторам клиновидный дефект оказывается симптомом болезней пародонта с обнажением шеек в 8–10 % случаев, по другим — заболевания пародонта при клиновидных дефектах выявляются у 64,7 % и даже у 96 % больных. Протокол честно называет корреляцию недоказанной. Для практики важнее другое: дефект после обнажения шейки формируется быстрее, реставрация защищает дентин и снимает гиперестезию, а устранение абразивной чистки останавливает прогрессирование. Стадии и выбор материала — в статье о клиновидном дефекте.

Рецессии: наблюдать или закрывать

Обзор Кортеллини и Биссады для семинара 2018 года формулирует подход: при отсутствии патологии показано наблюдение конкретных участков; хирургическое вмешательство — изменение фенотипа или закрытие корня — показано, когда повышен риск развития или прогрессирования патологии и связанных повреждений корня, а также по эстетическим требованиям пациента. Пародонтальное здоровье, по тому же обзору, у большинства пациентов поддерживается оптимальной домашней гигиеной.

Протокол СтАР «Рецессии десны» определяет рецессию как невоспалительное заболевание со смещением десневого края апикальнее эмалево-цементной границы и описывает как консервативную, так и хирургическую тактику. Для генерализованных рецессий при «пародонтозе» реалистичная цель — стабилизация, а не тотальное закрытие: оперируются участки с прогрессированием, гиперестезией, не поддающейся консервативному лечению, и эстетически значимые зоны. Классификации, прогноз закрытия и техники — в материале о рецессии десны.

Подвижность, ортопедия и шинирование

Устойчивость зубов при значительном обнажении корней — характерная черта отечественного пародонтоза, но при убыли кости больше половины длины корня подвижность появляется и здесь. Тактика — из протоколов по частичному отсутствию зубов: шинирование подвижных зубов, устранение травматической окклюзии, рациональное протезирование с распределением нагрузки. Протокол СтАР «Частичное отсутствие зубов» отдельно предупреждает: применяются только материалы, инструменты и системы, допущенные к применению Минздравом России, а при невозможности завершить лечение в срок показаны временные протезы.

Шинирование не лечит убыль кости, но снимает функциональную перегрузку и продлевает срок службы зубов. Решение о сохранении зуба с далеко зашедшей убылью кости принимается по тем же принципам, что и при пародонтите; логика такого решения разобрана в статье «Сохранять или удалять зуб».

Чего при пародонтозе не делают

Три назначения кочуют из карты в карту при K05.4 и не имеют под собой оснований. Антибиотики: при невоспалительной картине нет инфекционного процесса, который они могли бы подавить; в протоколах СтАР антибактериальная терапия предусмотрена при обострениях пародонтита и абсцессах, а не при рецессиях. Инъекции в десну — витаминов, биостимуляторов, «препаратов для укрепления десны»: в действующих протоколах СтАР 2025 года таких вмешательств нет ни при одном заболевании пародонта. Курсы «сосудистых» препаратов и физиотерапии «для улучшения трофики»: доказательной базы, на которую можно было бы сослаться, у этих назначений нет — обзоры семинара 2018 года их не рассматривают.

Отдельно — «народные» и коммерческие методы, о которых пациент спрашивает чаще всего: пасты «от пародонтоза», полоскания, «матрицы» и аудиозаписи, психосоматические трактовки. Ни одно из них не влияет на рецессию и убыль кости; паста с десенсибилизирующим компонентом может уменьшить гиперестезию — и только это.

Как записать диагноз и что говорить пациенту

Код K05.4 в МКБ-10 существует, и формально запись «пародонтоз» возможна. Практичнее записать то, что видно и что определяет тактику: рецессии десны (K06.0) с указанием зубов и глубины, гиперестезия дентина (K03.8), клиновидные дефекты (K03.1); при воспалении — хронический пародонтит (K05.3) со степенью по протоколу. Такая запись переводится в любую систему, понятна коллегам и страховым компаниям и не требует объяснять, какой из двух пародонтозов имеется в виду. Если клиника всё же использует K05.4, в описании обязательно фиксируются отрицательные признаки воспаления: «кровоточивость при зондировании отсутствует, карманы не определяются» — иначе через год никто не поймёт, на чём был основан диагноз.

Пациенту нужны три фразы. Первая: «дёсны опускаются» — это рецессия, и её причина у вас — жёсткая щётка и тонкая десна, а не «плохие сосуды». Вторая: чувствительность и «дырочки у шеек» лечатся отдельно и предсказуемо. Третья: главное, что мы сегодня проверили, — нет ли воспаления, потому что его лечат иначе; воспаления нет, и мы будем это проверять на каждом плановом осмотре. Как выстроить разговор с тревожным пациентом, который «уже всё прочитал», — в материале о страхе стоматолога.

Наблюдение

Пациент с генерализованными рецессиями без воспаления осматривается с той же периодичностью, что протокол СтАР задаёт для поддерживающего этапа пародонтита, — каждые 3–6 месяцев: зондирование с записью кровоточивости и глубины, измерение рецессий по опорным зубам, контроль гиперестезии, проверка техники чистки. Рентгенологический контроль — раз в 2–3 года или при появлении новых признаков. Появление кровоточивости или кармана в любой точке переводит пациента в протокол пародонтита: по нему диспансерное наблюдение проводится через 1, 2 и 6 недель, затем каждые 3–6 месяцев.

Если рецессии прогрессируют при правильной гигиене и без воспаления, пациента направляют к терапевту или эндокринологу для исключения системных причин и обсуждают хирургическое закрытие участков с наибольшей динамикой. Фотопротокол при каждом визите делает динамику очевидной и для врача, и для пациента.

Коротко

• В классификации 2018 года пародонтоза нет: пародонтит объединён в одну категорию со стадиями и градациями, невоспалительная убыль описывается как рецессия с фенотипом.
• K05.4 «Пародонтоз» в МКБ-10 включает «юношеский пародонтоз» — след термина periodontosis (Готлиб, Баер 1971), ставшего агрессивным пародонтитом.
• В отечественной классификации 1983 года пародонтоз — дистрофия без воспаления: рецессии, горизонтальная равномерная убыль кости, клиновидные дефекты, гиперестезия, устойчивые зубы.
• Кровоточивость при зондировании или карман — это пародонтит по определению протокола СтАР; один признак меняет диагноз и тактику.
• Отдельного протокола СтАР по пародонтозу нет; на каждую составляющую есть протокол 2025 года: рецессии, гиперестезия, клиновидный дефект, хронический пародонтит.
• Тактика: контролируемая гигиена, устранение травмы, лечение гиперестезии, реставрация дефектов, закрытие рецессий по показаниям, шинирование при подвижности.
• Антибиотики, инъекции в десну и «сосудистые» курсы при невоспалительной картине не показаны.
• Диагноз записывается по составляющим (K06.0, K03.8, K03.1, при воспалении K05.3); наблюдение каждые 3–6 месяцев.

Частые вопросы

Чем пародонтоз отличается от пародонтита?

Природой процесса. Пародонтит — воспаление: кровоточивость при зондировании, карманы, неравномерная убыль кости, подвижность зубов. Пародонтоз в отечественной классификации — дистрофия без воспаления: десна бледная и плотная, карманов нет, кость убывает равномерно и горизонтально, зубы долго остаются устойчивыми, часто есть клиновидные дефекты и чувствительность шеек. Один признак воспаления при осмотре переводит диагноз в пародонтит.

Существует ли пародонтоз как диагноз?

В МКБ-10 код K05.4 «Пародонтоз» есть, и он включает «юношеский пародонтоз» — историческое название того, что стало агрессивным пародонтитом. В международной классификации 2018 года пародонтоза нет: невоспалительная убыль тканей описывается как рецессия десны. В отечественной классификации 1983 года пародонтоз — отдельная дистрофическая форма, но отдельного протокола лечения СтАР для неё нет; применяются протоколы по рецессиям, гиперестезии и клиновидным дефектам.

Можно ли вылечить пародонтоз?

Убыль кости и рецессии не восстанавливаются сами, но процесс можно стабилизировать: правильная техника чистки мягкой щёткой, устранение перегрузки зубов, лечение гиперестезии, реставрация клиновидных дефектов. Отдельные рецессии закрываются хирургически по показаниям — при прогрессировании, стойкой чувствительности или эстетических жалобах. Главная задача врача — убедиться, что нет воспаления, потому что воспаление лечится по другому протоколу.

Помогают ли антибиотики при пародонтозе?

Нет. Антибиотики действуют на инфекционное воспаление — обострение пародонтита, абсцесс. При невоспалительной картине без кровоточивости и карманов инфекционного процесса нет, и антибиотик не имеет точки приложения, а риск побочных эффектов и устойчивости флоры остаётся. Если врач видит основания для антибиотика, значит, есть воспаление — и диагноз должен звучать как пародонтит.

Что такое юношеский пародонтоз в МКБ-10?

Наследие англоязычного термина periodontosis: так в 1920–1970-х годах называли быструю потерю кости у подростков и молодых людей при минимальном налёте, с поражением первых моляров и резцов. Позже доказали, что это инфекционно-воспалительный процесс, и переименовали его в ювенильный, а затем в агрессивный пародонтит; в классификации 2018 года он вошёл в единый «пародонтит». В МКБ-10 старое название осталось внутри кода K05.4.

Какой код ставить пациенту с «пародонтозом»?

Точнее записывать составляющие картины: рецессии десны K06.0 с указанием зубов, гиперестезия дентина K03.8, клиновидные дефекты K03.1; при выявленном воспалении — хронический пародонтит K05.3 со степенью тяжести по протоколу СтАР. Если используется K05.4, в описании фиксируются отрицательные признаки воспаления: кровоточивости при зондировании нет, карманы не определяются.

Нужны ли анализы при пародонтозе?

Стоматологическое обследование — зондирование, пародонтограмма, ортопантомограмма — определяет диагноз без лабораторных анализов. Направление к терапевту или эндокринологу оправдано, если рецессии и убыль кости прогрессируют при правильной гигиене и без воспаления: тогда исключают диабет и другие системные причины. Специфических анализов «на пародонтоз» не существует.

Какую зубную пасту выбрать при пародонтозе?

Паста не лечит рецессии и убыль кости. Пасты с десенсибилизирующими компонентами уменьшают чувствительность обнажённых шеек — это единственный ожидаемый эффект. Важнее пасты — мягкая щётка и техника чистки без горизонтальных движений с нажимом: именно они останавливают прогрессирование рецессий и клиновидных дефектов. Средства подбирает врач на контролируемой чистке.

Источники

1. Caton J.G. et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions — Introduction and key changes from the 1999 classification. Journal of Clinical Periodontology, 2018 — Europe PMC
2. Papapanou P.N. et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Periodontology, 2018 — Europe PMC
3. Cortellini P., Bissada N.F. Mucogingival conditions in the natural dentition: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. Journal of Periodontology, 2018 — Europe PMC
4. Baer P.N. The case for periodontosis as a clinical entity. Journal of Periodontology, 1971 — Europe PMC
5. Клинические рекомендации (протоколы лечения) СтАР «Хронический пародонтит» (K05.3), «Рецессии десны» (K06.0), «Чувствительный дентин (гиперестезия)» (K03.8), «Сошлифовывание зубов (клиновидный дефект, абфракция)» (K03.1), «Частичное отсутствие зубов», редакция января 2025 года — e-stomatology.ru
6. МКБ-10, класс XI, K05 Гингивит и болезни пародонта, K05.4 Пародонтоз — mkb-10.com