Кандидоз полости рта: формы, диагностика и лечение по протоколу

Пациентка 68 лет с полным съёмным протезом на верхней челюсти жалуется на жжение под протезом и «вкус металла». Протез носит круглосуточно, снимает только помыть. Под базисом — ярко-красная слизистая точно по границе протеза, в углах рта трещины с белесоватой каймой, на спинке языка — гладкий ромбовидный участок. Три очага, один возбудитель: это хронический эритематозный кандидоз, ангулярный хейлит и срединный ромбовидный глоссит у одного человека. Пока протез не начнут снимать на ночь и обрабатывать, любой противогрибковый препарат даст временный эффект.

Ниже — почему Candida живёт во рту у здоровых и когда становится патогеном, какие формы кандидоза выделяют и как они выглядят, у кого его искать, как подтверждать диагноз и от чего отличать, что говорят протокол СтАР 2025 года и сетевой метаанализ 31 исследования о выборе противогрибкового препарата, почему нистатин проигрывает флуконазолу, но остаётся в схемах, как вести протезный стоматит и когда кандидоз — повод искать системное заболевание.

---

Комменсал, который становится патогеном

Кандидоз полости рта — оппортунистическая грибковая инфекция слизистой, основной возбудитель — Candida albicans. Обзор Вилы с соавторами в Journal of Fungi (2020) описывает C. albicans как комменсал, хорошо приспособленный к человеку: гриб присутствует во рту у значительной части здоровых людей, и болезнь начинается не с появления гриба, а с изменения среды хозяина, которое позволяет ему перейти от сосуществования к инвазии. Переход обеспечивают факторы вирулентности — адгезины клеточной поверхности, протеолитические ферменты, переключение морфологии из дрожжевой в гифальную форму и способность формировать устойчивость к препаратам.

Тот же обзор подчёркивает роль слюны: она содержит противокандидозные пептиды и препятствует прилипанию гриба к эпителию, поэтому любое снижение слюноотделения открывает дорогу инфекции. Второй защитный контур — Th17-ответ слизистой, который контролирует начальный рост и блокирует инвазию в ткани. Отсюда практический вывод: лечение кандидоза без устранения причины, по которой сломалась защита, — это лечение симптома.

У кого искать кандидоз: факторы риска

Обзор Шэрон и Фазел в Dermatologic Therapy (2010) перечисляет факторы риска: иммуносупрессия, ношение протезов, лекарственная терапия, курение, младенческий и пожилой возраст, эндокринные нарушения и снижение слюноотделения. Протокол СтАР «Стоматит и родственные поражения» (2025) добавляет к этому избыточное потребление углеводов, дефицит железа, фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12, ВИЧ-инфекцию, длительную кортикостероидную терапию, лучевую и химиолучевую терапию онкологических заболеваний, особенно в области головы и шеи, и курение — оно, по протоколу, существенно увеличивает обсеменённость протезов грибами.

Для стоматолога из этого списка следуют три вопроса на приёме: что пациент принимает (антибиотики, ингаляционные и системные кортикостероиды, иммуносупрессанты, препараты, сушащие рот), что носит (съёмный протез, ортодонтический аппарат) и чем болеет (диабет, анемия, заболевания щитовидной железы, ВИЧ). Симптомы, по обзору 2010 года, — жжение, нарушение вкуса, дисфагия, снижение аппетита и потеря веса; при этом кандидоз может протекать бессимптомно и обнаруживаться только при осмотре.

Формы кандидоза и как они выглядят

Обзор Миллсопа и Фазел в Clinics in Dermatology (2016) делит клинические формы на две группы — белые и эритематозные, с подтипами в каждой. Псевдомембранозный кандидоз, или молочница, — белые творожистые бляшки на щеках, языке и нёбе, которые снимаются шпателем с обнажением красной, иногда кровоточащей поверхности. Гиперпластический кандидоз — белые бляшки, которые не снимаются, чаще в ретрокомиссуральной зоне у курильщиков; эта форма требует биопсии, потому что клинически неотличима от лейкоплакии и может нести дисплазию.

Эритематозные формы: острый атрофический кандидоз — болезненная красная слизистая после курса антибиотиков, часто на спинке языка с потерей сосочков; хронический атрофический — протезный стоматит под базисом; срединный ромбовидный глоссит — гладкий ромб перед желобовидными сосочками; ангулярный хейлит — трещины и корки в углах рта. У одного пациента формы сочетаются, как в примере из начала статьи: протезный стоматит, ангулярный хейлит и ромбовидный глоссит — классическая триада носителя протеза.

Протезный стоматит: самая частая форма у взрослых

Протокол СтАР описывает механизм: у пациентов, длительно и без правил пользующихся съёмным протезом, на его поверхности и на слизистой протезного ложа формируется полимикробная биоплёнка, а без ухода её состав меняется в сторону доминирования Candida. Гриб проникает в ткани ложа, вызывая хронический атрофический кандидоз, и колонизирует поверхностные слои базиса, меняя микроархитектонику материала; изменения особенно выражены при мягких подкладках. Слюна играет двоякую роль: очищает и препятствует адгезии, но муцин и статерины служат рецепторами для белков оболочки гриба.

Протокол приводит частоту: хронические формы кандидоза выявляются у 24–60 % носителей съёмных протезов, чаще у женщин, и называет инфицирование Candida одним из ведущих этиологических факторов протезного стоматита. В классификации ВОЗ протезных стоматитов, которую цитирует протокол, выделены стоматит, связанный с ношением протеза (K12.12), и кандидозный стоматит, связанный с ношением протеза (B37.03). Правила пользования полным съёмным протезом, включая ночное снятие и очистку, разобраны в материале о полном съёмном протезе.

Ангулярный хейлит и срединный ромбовидный глоссит

Ангулярный хейлит — эритема, трещины, изъязвления и корки одной или обеих комиссур, по обзору Кабраса с соавторами в Oral Diseases (2020). Причины, по двухчастному обзору Парка с соавторами в Cutis (2011), делятся на местные — раздражающие, аллергические и инфекционные — и общие: пищевые дефициты, системные болезни и лекарства; факторы действуют по отдельности или в сочетании. Местный механизм у пожилого носителя протеза — снижение высоты нижнего отдела лица, из-за чего в углах рта формируются постоянно влажные складки, в которых Candida и стафилококк поддерживают друг друга.

Обзор 2020 года честно оценивает доказательную базу: противогрибковые — первая линия у большинства клиницистов, но их надёжность подтверждают лишь два РКИ 1970–1980-х годов; восстановление высоты прикуса, витамины группы B, антислюнотечные протезные приспособления и фотодинамическая терапия описаны в основном как серии случаев. Авторы предпочитают комбинацию изоконазола с дифлукортолоном в мази — противогрибковый широкого спектра плюс противовоспалительный компонент — и оговаривают, что нужны более крупные испытания. Срединный ромбовидный глоссит кандидозной природы разбирается вместе с другими поражениями языка в материале о глоссите; хейлиты всех форм — в статье о хейлите.

Диагностика: клиника, соскоб, посев

Диагноз псевдомембранозной и эритематозной форм ставится клинически, но подтверждение нужно в трёх ситуациях: атипичная картина, рецидив после лечения и любая белая бляшка, которая не снимается. Протокол СтАР рекомендует направлять пациента на микробиологическое культуральное исследование — мазок или соскоб со слизистой на грибы рода Candida — при подозрении на кандида-ассоциированный протезный стоматит и при ранее проводимой длительной терапии кортикостероидами, для исключения присоединения грибковой инфекции; уровень убедительности B, достоверность доказательств 2. При рецидивирующем афтозном стоматите на фоне кортикостероидов протокол даёт ту же рекомендацию.

Практика: соскоб берётся с очага и с внутренней поверхности протеза; микроскопия с гидроксидом калия показывает гифы и почкующиеся клетки, посев даёт вид и количество. Обнаружение единичных дрожжевых клеток у носителя протеза без клиники диагноза не ставит — гриб комменсал; значение имеют гифальные формы, обильный рост и соответствие клинике. При гиперпластической форме биопсия обязательна. Как разбирать стоматиты разной природы и строить дифференциальную диагностику, описано в статье о стоматите.

От чего отличать

Псевдомембранозную форму отличают от остатков пищи и налёта, от ожога слизистой и от афт; эритематозную — от географического языка, красного плоского лишая, аллергического контактного стоматита на материалы протеза, дефицитных глосситов при анемии; гиперпластическую — от лейкоплакии и волосатой лейкоплакии у ВИЧ-инфицированных; ангулярный хейлит — от стрептококковой заеды и герпеса. Протокол СтАР отдельно напоминает, что компоненты материалов протезов — метилметакрилат, гидрохинон, пероксид бензоила, красители — вызывают аллергические реакции IV типа в форме стоматита, клинически похожего на протезный, и в таких случаях противогрибковые бесполезны.

Помогает простой тест: эритема протезного стоматита повторяет границы базиса, аллергический стоматит выходит за них и захватывает слизистую вне контакта с протезом; кандидоз после антибиотиков сопровождается жжением и ответом на противогрибковую терапию за неделю, а дефицитный глоссит без коррекции дефицита не проходит.

Лечение по протоколу СтАР 2025

Протокол СтАР «Стоматит и родственные поражения» формулирует рекомендацию: при кандида-ассоциированном протезном стоматите и для лечения присоединившейся грибковой инфекции, ориентируясь на микробиологические показатели, назначать противогрибковые препараты для наружного применения (клотримазол) и системного действия (кетоконазол, флуконазол) или противомикробные для местного применения (хлоргексидин), обладающие в том числе противогрибковым действием.

Протокол оговаривает: местное противогрибковое лечение проводится под контролем клинико-микробиологических показателей и может выполняться врачом-стоматологом-терапевтом и пациентом в режиме домашней терапии. Отдельного протокола Минздрава или СтАР по кандидозу полости рта как самостоятельной нозологии в перечне 2025 года нет — противогрибковая схема существует внутри протокола о стоматите, и это единственный действующий отечественный документ, на который можно сослаться в карте.

Что говорят метаанализы о выборе препарата

Байесовский сетевой метаанализ Фана с соавторами в Journal of Prosthetic Dentistry (2021) объединил 31 РКИ с 4042 участниками. По микологическому излечению все препараты превосходили плацебо: итраконазол в капсулах и растворе, миконазол в буккальных таблетках и геле, клотримазол, флуконазол, кетоконазол, нистатин и амфотерицин B. Миконазол-гель, флуконазол и кетоконазол были эффективнее нистатина. По рейтингу SUCRA — вероятности оказаться лучшим — флуконазол набрал 79,3 %, миконазол-гель 76,9 %, раствор итраконазола 75,2 %, клотримазол 64,8 %, кетоконазол 50,7 %, нистатин 15,7 % при 6,8 % у плацебо. Вывод авторов: флуконазол снижал риск микологической неудачи лучше остальных.

Для практики это означает: при лёгкой форме у пациента без иммуносупрессии местные азолы (клотримазол по протоколу СтАР, миконазол-гель по метаанализу) — разумная первая линия; при среднетяжёлой и тяжёлой форме, при иммуносупрессии и при неэффективности местной терапии — флуконазол системно. Нистатин остаётся препаратом выбора там, где важна нулевая системная абсорбция и нет лекарственных взаимодействий.

Нистатин: почему проигрывает и почему остаётся

Систематический обзор Люй с соавторами (2016) собрал РКИ по нистатину: пастилки значимо превосходили плацебо при протезном стоматите, а суспензия не превосходила флуконазол у младенцев, детей и пациентов с ВИЧ. Описательный анализ показал, что комбинация суспензии и пастилок в течение 2 недель даёт более высокую частоту клинического и микологического излечения, чем суспензия отдельно; доза пастилок 400 000 МЕ давала значимо более высокое микологическое излечение, чем 200 000 МЕ, а лечение 4 недели выглядело эффективнее 2 недель. Частые побочные эффекты — неприятный вкус и реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Второй обзор с метаанализом — Хилгерт с соавторами в Journal of the American Geriatrics Society (2016) по протезному стоматиту у пожилых: 35 исследований, 32 из них с высоким риском смещения. Нистатин против плацебо снижал клинические признаки стоматита (относительный риск 0,51) и положительные микологические пробы (0,61); дезинфицирующие средства также давали эффект по клинической оценке (0,52). Для миконазола, амфотерицина и имидазолов доказательств эффекта авторы не нашли, а профилактические подходы не оценивало ни одно РКИ. Вывод: нистатин и дезинфекция протеза поддержаны данными, но качество исследований низкое.

Системная терапия: флуконазол и границы кетоконазола

Флуконазол по протоколу СтАР — 100 мг 1–2 раза в сутки 7–14 дней при средней и тяжёлой степени; по метаанализу 2021 года — препарат с наибольшей вероятностью быть лучшим. Показания к системной терапии: распространённое поражение, иммуносупрессия, неэффективность местных средств, невозможность местного применения. Перед назначением проверяют список препаратов пациента и функцию печени при длительных курсах.

Кетоконазол включён в протокол СтАР (200 мг 1 раз в сутки 7–14 дней, уровень B), но у него есть регуляторная история, которую врач должен знать. В июле 2013 года Комитет по лекарственным средствам для человека Европейского агентства по лекарственным средствам рекомендовал приостановить регистрацию пероральных кетоконазол-содержащих препаратов во всём Евросоюзе: риск поражения печени признан превышающим пользу при лечении грибковых инфекций, а врачам предписано не назначать пероральный кетоконазол и пересмотреть лечение пациентов. При наличии флуконазола выбирать кетоконазол для системной терапии кандидоза полости рта оснований нет; если он всё же назначается, контроль функции печени обязателен.

Ведение протезного стоматита

Лечение протезного стоматита — это на две трети работа с протезом. Первое — ночное снятие: памятка для пациента в протоколе СтАР прямо предписывает снимать протезы на ночь и оставлять дёсны открытыми для доступа воздуха, а ночное ношение протокол называет одним из механизмов протезного стоматита — через снижение слюноотделения и закисление среды под базисом. Второе — механическая очистка базиса щёткой после каждой еды и химическая дезинфекция: по метаанализу Хилгерта дезинфицирующие средства снижают клинические признаки сопоставимо с нистатином. Третье — оценка самого протеза: старый базис с пористой поверхностью и мягкой подкладкой, пропитанной грибом, по протоколу СтАР — субстрат для рецидива; такой протез перебазируется или переделывается. Четвёртое — противогрибковая терапия по протоколу: клотримазол на слизистую и на внутреннюю поверхность базиса, при тяжёлой форме флуконазол.

Протокол СтАР добавляет к схеме противомикробную и противовоспалительную местную терапию: хлоргексидин 0,2 % для контроля микробного гомеостаза и гель с холина салицилатом и цеталкония хлоридом для купирования отёчно-болевого синдрома 3–4 раза в день. Через 2 недели — контроль: если эритема сохраняется при соблюдении режима, исключают аллергию на материал протеза и непереносимость, а также проверяют сахар крови. Как выявлять дефекты протеза и когда его переделывать, описано в статье об осложнениях после протезирования.

Кандидоз как сигнал системного заболевания

Псевдомембранозный кандидоз у взрослого без протеза, без антибиотиков и без ингаляционных стероидов — повод спросить о причине, а не только выписать препарат. Систематический обзор десятилетия исследований по кандидозу у ВИЧ-инфицированных в Африке (Journal of Oral Microbiology, 2017) напоминает, что оральный кандидоз — одно из самых частых проявлений ВИЧ-инфекции и часто первый её признак. Второй типичный фон — некомпенсированный сахарный диабет; третий — дефицит железа и витаминов группы B, который протокол СтАР называет среди факторов; четвёртый — онкологическое лечение и иммуносупрессия после трансплантации.

Тактика стоматолога — не диагностировать системное заболевание, а направить: анализ крови с ферритином и витамином B12, глюкоза, при необъяснимом рецидивирующем кандидозе — тест на ВИЧ через терапевта. Пациенту объясняется, что кандидоз — следствие, и пока причина не найдена, лечение будет повторяться.

Профилактика рецидивов и что говорить пациенту

Рецидив кандидоза — почти всегда не ошибка препарата, а сохранившаяся причина. Список для пациента: снимать протез на ночь и чистить его; полоскать рот водой после ингаляции стероида; при курсе антибиотиков сообщать стоматологу о жжении; не курить; при сухости во рту — вода, жевательная резинка без сахара, обсуждение препаратов с врачом; ограничить сладкое. Гигиена полости рта и языка — на общих основаниях; протокол профессиональной гигиены — в отдельном материале.

Пациенту важно сказать три вещи. Первое: гриб есть во рту почти у всех, болезнь — это не заражение, а нарушение равновесия. Второе: препарат снимет проявления за неделю-две, но без изменения режима — протез, ингалятор, сахар — всё вернётся. Третье: белое пятно, которое не проходит после курса, надо показать снова, потому что не всякая белая бляшка — кандидоз.

Коротко

• C. albicans — комменсал; кандидоз начинается с изменения среды хозяина: протезы, антибиотики, ингаляционные стероиды, ксеростомия, курение, диабет, дефициты, иммуносупрессия.
• Формы: псевдомембранозная, острая и хроническая эритематозная (протезный стоматит), гиперпластическая (биопсия), ангулярный хейлит, срединный ромбовидный глоссит.
• По протоколу СтАР 2025 хронический кандидоз — у 24–60 % носителей съёмных протезов; посев на Candida показан при подозрении на кандида-ассоциированный протезный стоматит и после длительной кортикостероидной терапии.
• Схема СтАР: клотримазол 1 % местно 3–4 раза в день (A/2); флуконазол 100 мг 1–2 раза в сутки 7–14 дней при средней и тяжёлой степени (B/3); хлоргексидин 0,2 % 5–7 дней (B/2).
• Сетевой метаанализ 2021 (31 РКИ, 4042 участника): флуконазол, миконазол-гель, кетоконазол эффективнее нистатина; SUCRA флуконазола 79,3 %, нистатина 15,7 %.
• Пероральный кетоконазол в ЕС с 2013 года не рекомендован из-за гепатотоксичности; при наличии флуконазола оснований выбирать его нет.
• Протезный стоматит: ночное снятие, очистка и дезинфекция протеза, перебазировка старого базиса, противогрибковый препарат; нистатин и дезинфектанты снижают признаки примерно вдвое против плацебо.
• Кандидоз у взрослого без очевидной причины — повод искать ВИЧ, диабет, дефицит железа и витаминов группы B.

Частые вопросы

Как выглядит кандидоз полости рта?

Зависит от формы. Псевдомембранозный — белые творожистые бляшки на щеках, языке, нёбе, которые снимаются шпателем, оставляя красную поверхность. Эритематозный — красная болезненная слизистая, часто на нёбе под протезом или на спинке языка с исчезновением сосочков. Гиперпластический — белые бляшки, которые не снимаются. Ангулярный хейлит — трещины и корки в углах рта, срединный ромбовидный глоссит — гладкий красный ромб на спинке языка.

Какой анализ подтверждает кандидоз?

Микробиологическое исследование — мазок или соскоб со слизистой на грибы рода Candida; по протоколу СтАР оно показано при подозрении на кандида-ассоциированный протезный стоматит и после длительной терапии кортикостероидами. Микроскопия показывает гифы и почкующиеся клетки, посев — вид и количество. Единичные клетки без клиники диагноза не ставят: гриб живёт во рту у здоровых. Белая бляшка, которая не снимается, требует биопсии.

Чем лечить кандидоз полости рта?

По протоколу СтАР 2025 года — клотримазол 1 % местно 3–4 раза в день или флуконазол 100 мг 1–2 раза в сутки 7–14 дней при средней и тяжёлой степени; хлоргексидин 0,2 % как местный противомикробный. Сетевой метаанализ 31 исследования показал, что флуконазол и миконазол-гель эффективнее нистатина. Одновременно устраняется причина: ночное снятие и очистка протеза, полоскание после ингалятора, контроль сахара, отказ от курения.

Почему кандидоз возвращается после лечения?

Потому что сохранилась причина: протез носится круглосуточно и не дезинфицируется, ингаляционный стероид оседает на слизистой, сахар крови не компенсирован, продолжается курение или приём препаратов, сушащих рот. Старый пористый базис протеза, пропитанный грибом, по протоколу СтАР — субстрат для рецидива и подлежит перебазировке или замене. Реже причина — устойчивость гриба или недиагностированное системное заболевание.

Кандидоз после антибиотиков — что делать?

Это острая эритематозная форма: антибиотик подавил бактерии-конкуренты, и Candida заняла освободившееся место. Обычно достаточно местной терапии — клотримазол или миконазол-гель — на 1–2 недели после завершения курса антибиотика; при выраженном поражении назначается флуконазол. Если кандидоз повторяется с каждым курсом антибиотиков, стоит обсудить с лечащим врачом профилактическое местное противогрибковое средство.

Опасен ли кандидоз полости рта?

У человека без иммунодефицита прогноз хороший: обзор 2010 года называет инвазивные и резистентные формы редкостью. Опасность в другом: кандидоз может быть первым признаком ВИЧ-инфекции, декомпенсированного диабета или дефицита железа и витаминов, а гиперпластическая форма клинически неотличима от лейкоплакии, у которой есть риск озлокачествления. Поэтому кандидоз у взрослого без очевидной причины — повод для обследования.

Можно ли носить протез во время лечения кандидоза?

Днём — да, ночью — нет: памятка протокола СтАР предписывает снимать протезы на ночь, а ночное ношение названо одним из механизмов протезного стоматита. Снятый протез чистится щёткой и дезинфицируется; противогрибковый препарат наносится и на слизистую, и на внутреннюю поверхность базиса. Без этого лечение даёт временный эффект: по метаанализу 2016 года дезинфекция протеза снижает признаки стоматита сопоставимо с нистатином.

Источники

1. Vila T. et al. Oral Candidiasis: A Disease of Opportunity. Journal of Fungi, 2020 — Europe PMC
2. Millsop J.W., Fazel N. Oral candidiasis. Clinics in Dermatology, 2016 — Europe PMC
3. Sharon V., Fazel N. Oral candidiasis and angular cheilitis. Dermatologic Therapy, 2010 — Europe PMC
4. Fang J., Huang B., Ding Z. Efficacy of antifungal drugs in the treatment of oral candidiasis: A Bayesian network meta-analysis. Journal of Prosthetic Dentistry, 2021 — Europe PMC
5. Lyu X. et al. Efficacy of nystatin for the treatment of oral candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Drug Design, Development and Therapy, 2016 — Europe PMC
6. Hilgert J.B. et al. Interventions for the Management of Denture Stomatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Geriatrics Society, 2016 — Europe PMC
7. Cabras M. et al. Treatment of angular cheilitis: A narrative review and authors' clinical experience. Oral Diseases, 2020 — Europe PMC
8. Park K.K., Brodell R.T., Helms S.E. Angular cheilitis, part 1: local etiologies; part 2: nutritional, systemic, and drug-related causes and treatment. Cutis, 2011 — Europe PMC
9. Клинические рекомендации (протоколы лечения) СтАР «Стоматит и родственные поражения» (K12; K12.0; K12.1; K12.3), редакция января 2025 года — e-stomatology.ru
10. European Medicines Agency. Ketoconazole-containing medicines — referral: CHMP recommendation of 25 July 2013 to suspend oral ketoconazole — ema.europa.eu
11. Oral candidiasis among African human immunodeficiency virus-infected individuals: 10 years of systematic review and meta-analysis. Journal of Oral Microbiology, 2017 — Europe PMC