Терапевтическая стоматология: полный гид по лечению зубов для практикующего врача

---

Что такое терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология — это раздел стоматологии, занимающийся консервативным (нехирургическим) лечением и восстановлением зубов. Главная задача направления — сохранить зуб живым и функциональным как можно дольше.

В зоне ответственности врача-терапевта:

1. Диагностика и лечение кариеса всех классов (I–VI по Блэку)
2. Прямые реставрации (пломбы) из композитных и стеклоиономерных материалов
3. Профилактика и лечение гиперчувствительности дентина
4. Профессиональное отбеливание зубов
5. Эндодонтическая подготовка зуба под ортопедические конструкции (совместно с эндодонтистом)
6. Первичная диагностика заболеваний пародонта перед направлением к пародонтологу

Врач-терапевт — это первый специалист, которого видит пациент. Именно от его диагностического взгляда зависит, будет ли зуб сохранён или потерян.

Диагностика в терапии: как не пропустить ни одного очага

Правильная диагностика — 50% успеха лечения. Хороший терапевт не начинает препарирование, пока не собрал полную картину.

Инструменты диагностики кариеса

Визуальный осмотр остаётся основным. Хорошее освещение, сухая поверхность зуба (воздушная струя!) и лупа — базовый минимум. Зонд используют бережно: агрессивное зондирование начального очага может механически разрушить зону реминерализации.

Рентгенодиагностика обязательна при подозрении на апроксимальный (контактный) кариес. Прицельная рентгенограмма покажет очаги, не видимые при осмотре. По данным, обобщённым из топ-изданий ниши с помощью системы Perplexity, апроксимальный кариес диагностируется визуально только в 30–50% случаев — остальное выявляет рентген.

Лазерные кариесдетекторы (например, DIAGNOdent) помогают в сомнительных случаях: прибор измеряет флюоресценцию поражённых тканей и выдаёт числовое значение. Но важно помнить: DIAGNOdent — вспомогательный инструмент, а не замена клиническому суждению.

КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография — трёхмерный рентген) применяется в сложных ситуациях: сомнительный витальный статус, глубокий кариес вблизи пульпы, оценка перфорации.

Система ICDAS — международный стандарт описания кариеса

ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) — международная система обнаружения и оценки кариеса. Она позволяет описывать степень поражения по шкале от 0 до 6:

Международная система обнаружения и оценки кариеса

Использование ICDAS стандартизирует документацию и упрощает передачу пациента между специалистами.

Кариес: классификация, стадии и принципы лечения

Кариес — самое распространённое заболевание зубов в мире. По данным ВОЗ, кариес постоянных зубов встречается у 2,3 миллиарда человек. Но несмотря на «обыденность», это заболевание требует системного подхода.

Классификация кариеса по Блэку

Гринор Влэк (G.V. Black) разработал классификацию кариозных полостей ещё в XIX веке, но она актуальна по сей день:

1. I класс — фиссурный кариес жевательных поверхностей
2. II класс — апроксимальный кариес жевательных зубов
3. III класс — апроксимальный кариес фронтальных зубов (без угла)
4. IV класс — апроксимальный кариес фронтальных зубов (с углом или режущим краем)
5. V класс — пришеечный кариес
6. VI класс — кариес бугров и режущих краёв (добавлен позже)

Знание класса сразу определяет инструментарий, матричную систему и технику пломбирования.

Минимально инвазивный подход (MI-dentistry)

Минимальная инвазия (MI, Minimally Invasive dentistry) — это принцип, при котором удаляют только поражённые ткани, максимально сохраняя здоровую эмаль и дентин. На практике это означает:

1. Препарирование только кариозного дентина, без «профилактического» расширения по Блэку
2. Использование кариес-детекторов (красителей) для контроля удаления инфицированного дентина
3. Применение Icon (инфильтрация смолой) при начальных поражениях без бора

Этот подход продлевает срок жизни зуба и уменьшает риск осложнений при будущем перелечивании.

Как выбрать материал для пломбы: адгезивы и композиты

Выбор материала — один из самых частых вопросов врача на приёме. Рынок огромен, маркетинг давит, а пациент ждёт результата.

Адгезивные системы: поколения и логика выбора

Адгезив (от лат. adhaesio — прилипание) — это клеящая система, которая связывает композит с тканями зуба. Поколения адгезивов эволюционировали от многоэтапных к упрощённым:

Поколения адгезивных систем

> Универсальные адгезивы 7-го поколения (например, Scotchbond Universal, Clearfil Universal Bond Quick) завоёвывают рынок. Но их «универсальность» не означает отказ от клинического суждения: в сложных случаях (глубокий кариес, высокий С-фактор) 4-е поколение по-прежнему остаётся золотым стандартом.
>

*Типы композитов и когда что использовать*

Композитные материалы делятся по вязкости и наполнению:

1. *Текучие (flowable) — низкая вязкость, для тонких слоёв, полостей V класса, под основной слой
2. Универсальные — для большинства клинических ситуаций, жевательные и фронтальные зубы
3. Объёмные / Bulk-fill (объёмное пломбирование) — вносятся слоем до 4–5 мм вместо стандартных 2 мм; экономят время на жевательных зубах
4. Нанокомпозиты и нанонаполненные* — высокая полируемость, для эстетических работ на фронте

*Протокол лечения кариеса: пошагово от анестезии до полировки*

Стандартизированный протокол — основа воспроизводимого результата. Вот базовый алгоритм для лечения кариеса II–IV класса:

*1. Обезболивание*

Инфильтрационная или проводниковая анестезия. Ждём полного наступления: для нижней челюсти — 5–7 мин, верхней — 3–5 мин. Проверка онемения до начала препарирования обязательна.

*2. Изоляция рабочего поля*

Коффердам (rubber dam) — резиновая завеса, которая изолирует зуб от слюны — золотой стандарт. Без него адгезив контактирует с влагой, что снижает силу сцепления на 30–50% (данные по средним значениям из профессиональной литературы). При невозможности наложить коффердам — ретракционная нить + ватные ролики.

*3. Препарирование*

Бор подбирается по размеру и форме полости. Скорость: высокооборотный наконечник с водяным охлаждением для эмали, угловой наконечник (с меньшей скоростью) — для финального удаления кариозного дентина. Контроль — кариес-детектор (например, Caries Detector, Kuraray).

*4. Медикаментозная обработка*

Промывание полости водой. При глубоком кариесе — нанесение лечебной прокладки на дно (Biodentine или кальций-содержащий цемент).

*5. Нанесение адгезивной системы*

Строго по инструкции производителя: время экспозиции кислоты, смыв, просушка (не пересушить!), втирание праймера/бонда, полимеризация.

*6. Внесение композита*

Послойно, не более 2 мм каждый слой. Первый слой — тонкий (0,5–1 мм) для уменьшения полимеризационного стресса. Для жевательных зубов с Bulk-fill — слой до 4 мм.

*7. Моделировка окклюзии и проверка прикуса*

Артикуляционная бумага (синяя и красная) + 8-микронная фольга для финального контроля. Лишние контакты — источник будущей боли и сколов.

*8. Финишная обработка и полировка*

Диски (Sof-Lex, OptiDisc), резинки, полировочные пасты. Цель — гладкая поверхность без пор, устойчивая к накоплению налёта.

*Реставрация фронтальных зубов: эстетика и функция вместе*

Реставрация фронтальных зубов — самое требовательное направление в терапии. Пациент видит результат каждый день, и «почти хорошо» здесь недостаточно.

*Принципы эстетической реставрации*

*Работа с цветом.* Цвет зуба определяется тремя параметрами: оттенком (hue), насыщенностью (chroma) и яркостью (value). Vita-шкала — классика, но она охватывает лишь часть природных оттенков. Для точного результата используют фотографию зуба при дневном свете рядом со шкалой.

*Стратификация* — это послойное воспроизведение зуба с имитацией дентина (более насыщенный, матовый слой) и эмали (прозрачный, с эффектом опалесценции). Монохромное пломбирование одним цветом даёт плоский, «зубопастный» результат.

*Анатомическая форма.* Перед началом работы — восковое моделирование или цифровое планирование (mock-up — временная примерка формы), чтобы согласовать ожидания пациента.

*Гиперчувствительность зубов: почему болит и как лечить*

Гиперчувствительность дентина (дентинная гиперчувствительность, ДГЧ) — это резкая короткая боль в ответ на термические, тактильные или осмотические стимулы. По различным данным, с этой проблемой сталкивается от 10 до 30% взрослых пациентов.

*Механизм и причины*

Боль объясняется гидродинамической теорией Брэнстрома: раздражитель вызывает движение жидкости в дентинных канальцах, что активирует нервные окончания пульпы. *Причины ДГЧ:*

1. Рецессия десны (обнажение цемента корня)
2. Эрозия эмали (кислотная диета, ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
3. Истирание (бруксизм — скрежет зубами)
4. Некорректная чистка зубов с абразивной пастой

*Алгоритм лечения ДГЧ*

1. *Устранить причину — первично. Нет смысла лечить симптом, пока рецессия прогрессирует или пациент ежедневно пьёт лимонный сок.
2. Десенситайзеры (десенситизирующие средства — препараты для снижения чувствительности): препараты на основе нитрата калия, глутарового альдегида, фторида олова. Наносятся в кресле.
3. Бондинг — нанесение адгезивной системы на обнажённые канальцы без пломбировочного материала. Хороший результат при локальной ДГЧ.
4. Биоактивная керамика (Biodentine, MTA — минеральный триоксид агрегат) — при глубокой ДГЧ у зубов с оголёнными корнями.
5. Направление к пародонтологу* при рецессии — на мукогингивальную операцию.

*Профессиональное отбеливание: показания, системы, протоколы*

Отбеливание зубов — одна из самых востребованных услуг в терапевтическом приёме. Понимание химии процесса позволяет выбрать систему и предупредить осложнения.

*Механизм действия*

Активное вещество — перекись водорода (H₂O₂) или перекись карбамида (carbamide peroxide). Кислород проникает в структуру эмали и дентина, разрушает пигментные молекулы без изменения структуры зуба.

Сравнение систем отбеливания

*Типичные ошибки в терапевтическом приёме*

Даже опытные врачи повторяют одни и те же ошибки. Вот наиболее частые — с разбором причин и решений:

*1. Неполное удаление кариозного дентина*

Причина — желание «не навредить», страх вскрыть пульпу. Следствие — рецидивный кариес под пломбой. Решение: кариес-детектор и решимость убрать всё инфицированное.

*2. Пересушивание дентина перед бондингом*

Слишком активная сушка воздухом «коллапсирует» коллагеновые волокна — адгезия резко падает. Дентин должен быть слегка влажным (wet bonding technique — техника влажного бондинга).

*3. Недостаточное время полимеризации*

Особенно критично при работе у шейки зуба или в глубоких ящиках — лампа просто не достаёт. Решение: использовать боковые световоды, полимеризировать послойно с разных углов.

*4. Отсутствие изоляции*

Работа без коффердама при нанесении адгезива — компромисс, который аукнется через 1–2 года: краевое окрашивание, чувствительность, вторичный кариес.

*5. Не проверена окклюзия (соотношение зубных рядов при смыкании)*

Завышенная пломба создаёт преждевременный контакт — пациент получает боль при накусывании и риск перелома пломбы. Проверка обязательна до и после снятия анестезии.

*6. Игнорирование межзубного пространства при реставрации II класса*

Плохо сформированный контактный пункт → застревание пищи → пародонтальное воспаление и кариес. Матричная система (Palodent, Tofflemire) и деревянные клинья — обязательны.

*FAQ: вопросы, которые задают чаще всего*

*Что такое кариес дентина и чем он отличается от кариеса эмали?*

Кариес эмали — поверхностное поражение, при котором зуб не болит. Кариес дентина — поражение уже проникло глубже, затронув твёрдую ткань под эмалью. Появляется реакция на сладкое и холодное. Лечится препарированием и пломбированием.

*Какой адгезив лучше: 4-го или 7-го поколения?*

Оба хороши при правильном применении. 4-е поколение даёт максимальную силу сцепления и надёжно в сложных случаях. 7-е (универсальные) экономят время на несложных работах. Выбор зависит от клинической ситуации, а не от маркетинга производителя.

*Обязательно ли использовать коффердам при лечении кариеса?*

С точки зрения доказательной медицины — да, особенно при работе с адгезивными системами. Слюна содержит ингибиторы полимеризации и снижает адгезию. Кроме того, коффердам защищает пациента от проглатывания инструментов.

*Как долго служит пломба из композита?*

По данным клинических наблюдений, качественно выполненная прямая композитная реставрация служит в среднем 7–10 лет. Срок зависит от материала, техники работы врача, гигиены пациента и наличия бруксизма.

*Можно ли делать отбеливание, если есть кариес?*

Нет. Отбеливание — это элективная (необязательная) процедура, которая проводится только после санации (лечения) всех кариозных зубов и купирования воспаления дёсен.

*Чем отличается лечение кариеса от реставрации зуба?*

Лечение кариеса — это устранение инфицированных тканей и восстановление пломбой (всегда предполагает поражение). Реставрация — более широкое понятие: включает и лечение кариеса, и восстановление после перелома, и эстетическое выравнивание.

*Вывод*

Терапевтическая стоматология — это ежедневный выбор между «убрать» и «сохранить», между скоростью и качеством. Врач, который понимает биологию кариеса, знает поколения адгезивов, умеет работать с цветом и строго соблюдает протокол изоляции — даёт пациенту реставрацию, которая служит годами, а не месяцами.

Хотите углублиться в конкретные направления? На Dental Portal есть отдельные разборы по эндодонтии, пародонтологии и детской стоматологии — переходите из рубрики «Стоматологи по специальностям».